# 📋 诺安宠物医院 · 病例协议与风险告知模板库 v1.0

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**诺安宠物医院 · 病例协议与风险告知模板库**

本库收录术前与诊疗各类知情同意、风险告知模板，供病例系统直接调用、打印或电子签署。

⊢ 麻醉相关条款依据 **NY/T 4825—2025《犬猫吸入麻醉操作技术规范》**（农业行业标准）、**ACVAA 2025 小动物麻醉与镇静监护指南**、**2020 AAHA/AAFP 犬猫麻醉与监护指南** 编制。

⊢ 本套为通用范本，具体个案须由主诊兽医结合患宠实际情况调整；最终医疗决策权归主诊兽医与宠物主人。

版本 v1.0 · 2026-06-07 · 曜识整理

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**用法**：每份协议都按「患宠 / 主人信息 → 项目说明 → 风险告知 → 主人确认 → 双方签字」的结构编排。带【　　】的位置为现场填写项，带 □ 的为现场勾选项。需要新增其他协议时，照同样结构往下加即可。

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**医院基础信息统一来源（SSOT）**：[🏥 诺安宠物医院 · 医院基础信息（SSOT）](%F0%9F%8F%A5%20%E8%AF%BA%E5%AE%89%E5%AE%A0%E7%89%A9%E5%8C%BB%E9%99%A2%20%C2%B7%20%E5%8C%BB%E9%99%A2%E5%9F%BA%E7%A1%80%E4%BF%A1%E6%81%AF%EF%BC%88SSOT%EF%BC%89%204cb60ad1e41940898e2d61d3c0226b65.md)

⊢ 本模板库与所有协议落款中的医院名称/电话/地址，以该页为准；请不要在各协议正文里各自维护，避免版本漂移。

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## 一、麻醉知情同意与风险告知书

**【适用：所有需镇静或全身/局部麻醉的诊疗项目，须与对应手术同意书一并签署】**

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】　证件号【　　】

**拟实施项目**【　　　　　　】　**麻醉方式**　□ 全身吸入麻醉　□ 全身注射麻醉　□ 局部/区域麻醉　□ 镇静

### §1 麻醉前体格状态评估（ASA 分级）

| 等级 | 身体状态 | 示例 |
| --- | --- | --- |
| I 级 | 健康，无基础疾病 | 年轻健康、择期手术（如绝育） |
| II 级 | 轻度、可代偿的全身性疾病 | 幼龄/高龄、肥胖、轻度心杂音、早期肾病 |
| III 级 | 中度全身性疾病，活动受限 | 已代偿的心脏病、中度贫血/脱水 |
| IV 级 | 重度全身性疾病，持续威胁生命 | 休克、脓毒症、失代偿心/肾病、未控制糖尿病 |
| V 级 | 濒危，不手术预计 24 小时内难以存活 | 严重多器官衰竭、重度创伤 |

> ⊢ ASA 分级越高，麻醉并发症与死亡风险越高。本次评估等级：　□ I　□ II　□ III　□ IV　□ V　（急诊病例加注 “E”）
> 

### §2 麻醉前准备与检查（已完成项打勾）

□ 体格检查　□ 血常规　□ 血液生化　□ 凝血功能　□ 影像（X 光 / 超声）　□ 心脏评估（心电 / 心脏超声）　□ 其他【　　】

□ 术前禁食 【　　】 小时（幼龄、糖尿病等特殊病例遵医嘱）；一般不禁水或仅短时禁水　□ 已建立静脉通路　□ 已给予术前镇静/镇痛用药

### §3 麻醉全程监护（连续护理过程：麻醉前 — 诱导 — 维持 — 恢复）

依据 ACVAA 2025 指南，由专人全程监护下列指标，急救药品与设备全程备用：

- **循环**：心率/心律、血压、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CRT）
- **氧合**：脉搏血氧饱和度（SpO₂）
- **通气**：呼吸频率、呼气末二氧化碳（EtCO₂）
- **体温**：持续保温，预防低体温
- **麻醉深度**：反射、眼位等；必要时监测神经肌肉阻滞

### §4 风险告知（重点）

麻醉与手术存在固有风险，即便操作规范、监护到位，仍可能发生不可预料的意外。可能出现：

- 过敏 / 特异质反应、心律失常、血压异常、呼吸抑制
- 低体温、低血糖、误吸、苏醒延迟或苏醒期躁动
- 原有基础疾病（心、肝、肾、呼吸道等）于围麻醉期加重
- 极端情况下发生心跳呼吸骤停乃至死亡

> 高龄、幼龄、肥胖、短头品种、急诊及危重（ASA III 级以上）病例风险显著更高。
> 

### §5 心肺复苏（CPR）授权

若术中发生心跳呼吸骤停：　□ 同意全力抢救（CPR）　□ 不同意 CPR　□ 由现场兽医视情况判断

### §6 主人确认

本人已充分理解上述麻醉方式、监护安排及风险，确认所提供患宠信息真实，自愿选择并承担相应风险；本人就疑问已与兽医充分沟通并获满意解答。

术中紧急联系人 / 电话（可随时联系）：【　　　　】

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　　日期：＿＿＿＿＿＿

主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　麻醉负责人：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 二、骨科手术知情同意与风险告知书

**【适用：骨折内固定、关节手术（如 TPLO）、髌骨脱位矫正、截肢等】**

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**拟行手术名称**【　　　　　　】　**患部/患肢**【　　】　**术前影像/诊断**【　　】

### 风险告知

- 麻醉相关风险（详见《麻醉知情同意与风险告知书》，须另行签署）
- 术中出血、神经/血管损伤、邻近组织损伤
- 术后感染、伤口裂开、内固定物（钢板/钢钉/髓内针）松动、移位或失效
- 骨延迟愈合、骨不连、畸形愈合，可能需二次手术或取出内固定
- 术后疼痛、跛行、关节活动度下降，部分病例需长期康复或留有后遗症
- 个体差异、基础疾病、术后护理与制动不到位均可能影响预后

### 术后须知

□ 佩戴伊丽莎白圈　□ 限制活动 / 笼养【　　】周　□ 按时复查与影像评估　□ 康复/理疗计划【　　】　□ 内固定物及耗材费用已知悉

### 主人确认

本人已了解上述手术的必要性、替代方案、预后及风险，自愿选择手术并配合术后护理与复查。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 三、泌尿系统诊疗知情同意与风险告知书

**【适用：尿道梗阻疏通、膀胱切开取石、公猫尿道造口（PU）、导尿、肾脏相关处置等】**

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**拟行项目**【　　　　　　】　**诊断**【　　】

### 风险告知

- 麻醉相关风险（须另签《麻醉知情同意与风险告知书》）
- 梗阻/导尿过程中尿道或膀胱损伤、出血、穿孔
- 术后再梗阻、尿道狭窄、尿失禁或排尿习惯改变
- 梗阻继发电解质紊乱（高血钾）可诱发严重心律失常，围手术期风险高
- 结石可复发，需长期处方饮食与定期复查；肾功能可能持续恶化

### 术后须知

□ 留置尿管【　　】天　□ 处方饮食管理　□ 增加饮水/环境管理　□ 定期复查尿检/影像/肾功能　□ 佩戴伊丽莎白圈

### 主人确认

本人已了解上述诊疗的必要性、风险及术后长期管理要求，自愿选择并配合。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 四、生理手术（绝育/去势）知情同意书

**【适用：母犬猫卵巢子宫摘除、公犬猫去势等择期生理手术】**

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**拟行手术**　□ 母宠卵巢子宫摘除　□ 公宠去势　□ 其他【　　】

### 风险告知

- 麻醉相关风险（须另签《麻醉知情同意与风险告知书》）
- 术中出血、术后感染、伤口裂开或自我舔咬
- 极少数情况发生卵巢残留综合征、隐睾需扩大探查
- 术后可能出现体重增加，需配合饮食与运动管理

> ⊢ 本人理解绝育/去势为**永久且不可逆**，术后患宠将丧失生育能力。
> 

### 术后须知

□ 佩戴伊丽莎白圈　□ 限制活动【　　】天　□ 缝线方式：□ 体外拆线（约 7–10 天）□ 可吸收线　□ 按时复查

### 主人确认

本人为该患宠合法所有人，已了解手术性质、永久性及风险，自愿选择手术。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 五、安乐死知情同意书

**【适用：经评估患宠无治愈希望、痛苦无法缓解，主人自愿选择人道终止】**

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】　证件号【　　】

**病情/原因说明**【　　　　　　　　】

### 告知与确认

- 本人为该患宠的合法所有人，或已获合法所有人书面授权处置。
- 兽医已向本人充分说明患宠的病情、预后及可选方案，本人理解安乐死为**不可逆地终止患宠生命**。
- 本人系在无任何人胁迫的情况下，出于减轻患宠痛苦的考虑，自愿提出并同意实施安乐死。

### 遗体处理方式

□ 主人自行带回　□ 委托医院代为火化（□ 集体 □ 单独，骨灰 □ 领回 □ 不领回）　□ 其他【　　】

### 签署

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿　时间：＿＿:＿＿

主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　见证人：＿＿＿＿＿＿

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## 六、放弃所有权 / 弃养处置协议

**【适用：主人自愿放弃患宠所有权并移交医院或委托处置】**

**患宠信息**　姓名/特征【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】　证件号【　　】

**放弃原因**【　　　　　　】

### 声明与确认

- 本人声明为该动物合法所有人，对其享有完整处置权，移交不存在权属争议。
- 本人自即日起**自愿、无偿放弃**对该动物的全部所有权及相关权利，移交诺安宠物医院处置。
- 本人知悉并同意：医院后续可对该动物作出包括继续治疗、转送领养、或在兽医评估其确无治愈希望且痛苦无法缓解时实施人道安乐死等处置，本人不再就此主张任何权利或追究责任。
- 截至移交时产生的诊疗及相关费用已结清：□ 是　□ 其他约定【　　】

### 签署

原所有人签字：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

医院接收人：＿＿＿＿＿＿　见证人：＿＿＿＿＿＿

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## 七、免疫接种（疫苗）知情告知书

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**本次疫苗**　□ 狂犬病　□ 犬：犬瘟/细小/腺病毒/副流感（及钩端螺旋体等）　□ 猫：猫三联（猫瘟/疱疹/杯状）　□ 其他【　　】　**厂家/批号**【　　】

### 告知事项

- 接种前患宠应处于健康状态；近期患病、体弱、妊娠或免疫抑制者应暂缓，请如实告知健康状况。
- 疫苗用于**降低**相应传染病的发病风险与严重程度，**并非 100% 保证不发病**。
- 可能出现不良反应：注射部位疼痛/肿胀、短暂发热、嗜睡、食欲下降；**少数个体可能发生过敏甚至过敏性休克**，故接种后请**留院观察约 30 分钟**。
- 接种后注意：当日不洗澡、清淡饮食、避免剧烈运动与应激，密切观察【　　】小时。
- 下次加强/补种时间：【　　　】

### 主人确认

本人已阅读并理解上述告知，自愿为患宠接种。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　接种兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 八、病危通知书

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**通知时间**：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日　＿＿:＿＿

### 病情告知

当前诊断 / 病情：【　　　　　　　　】

患宠目前处于**危重状态，随时可能病情恶化甚至死亡**。已采取 / 建议的抢救与治疗措施：【　　　　】

可能的预后：救治难度大、费用较高，且**抢救不一定成功**；即使全力救治，仍可能出现不可逆的后果。

### 主人选择

□ 要求积极抢救与住院治疗　□ 保守治疗　□ 放弃抢救 / 考虑安乐死（另签相应文书）

### 主人确认

本人已被充分告知患宠的危重病情、风险及预后，并作出上述选择。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿　时间：＿＿:＿＿

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## 九、放弃检查 / 放弃治疗告知书

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

### 告知事项

兽医建议的检查 / 治疗项目：【　　　　　　】

上述项目的医学必要性及作用：【　　　　】

**放弃可能带来的后果**：可能导致无法明确诊断、延误病情、原有疾病加重，甚至危及患宠生命。

### 主人确认

本人已被兽医充分告知上述检查/治疗的必要性与放弃的风险，经慎重考虑，**自愿放弃**该项检查/治疗，并自行承担由此产生的一切后果，与医院无关。

放弃项目：【　　　　】

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 十、住院诊疗知情同意书

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**住院原因 / 诊断**【　　】　**预计住院**【　　】天

### 告知与约定

- 住院期间将按医嘱进行诊疗、给药与监护；病情可能变化，治疗方案将据情调整并及时沟通。
- 探视与沟通安排：【　　】；费用预估：【　　】，按【　　】结算。
- **突发情况授权**：如发生紧急情况无法及时联系到主人，□ 授权医院先行必要抢救　□ 须先联系主人
- 风险告知：住院存在院内交叉感染、应激、病情突变等可能；贵重物品请勿随宠物留置。

### 主人确认

本人已了解并同意上述住院诊疗安排及风险。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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## 十一、输血知情同意与风险告知书

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】

**输血适应症 / 诊断**【　　】　**拟输成分**　□ 全血　□ 红细胞　□ 血浆　□ 其他【　　】

### 告知事项

- 输血前将进行血型鉴定与交叉配血以降低风险，但仍无法完全排除输血反应。
- 可能风险：输血反应（发热、过敏、溶血）、容量超负荷、电解质紊乱；血源性传染病传播风险虽极低但无法绝对排除。
- 输血全程监护生命体征，出现异常将立即处理。

### 主人确认

本人已了解输血的必要性及风险，自愿选择为患宠输血。

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿

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📌

**编制依据与说明**

- 麻醉部分：NY/T 4825—2025《犬猫吸入麻醉操作技术规范》、ACVAA 2025 小动物麻醉与镇静监护指南、2020 AAHA/AAFP 犬猫麻醉与监护指南。
- 本套模板为通用法律/医疗范本，正式使用前建议由主诊兽医与（如有）法务按当地法规与医院实际复核确认。
- 可继续扩展的协议：眼科手术、肿瘤/化疗、内窥镜、牙科处置、口腔拔牙、寄养、转院/转诊等——照同一结构往下补即可。
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[💉 诺安宠物医院 · 麻醉知情同意与风险告知书（26年标准版）](%F0%9F%93%8B%20%E8%AF%BA%E5%AE%89%E5%AE%A0%E7%89%A9%E5%8C%BB%E9%99%A2%20%C2%B7%20%E7%97%85%E4%BE%8B%E5%8D%8F%E8%AE%AE%E4%B8%8E%E9%A3%8E%E9%99%A9%E5%91%8A%E7%9F%A5%E6%A8%A1%E6%9D%BF%E5%BA%93%20v1%200/%F0%9F%92%89%20%E8%AF%BA%E5%AE%89%E5%AE%A0%E7%89%A9%E5%8C%BB%E9%99%A2%20%C2%B7%20%E9%BA%BB%E9%86%89%E7%9F%A5%E6%83%85%E5%90%8C%E6%84%8F%E4%B8%8E%E9%A3%8E%E9%99%A9%E5%91%8A%E7%9F%A5%E4%B9%A6%EF%BC%8826%E5%B9%B4%E6%A0%87%E5%87%86%E7%89%88%EF%BC%89%20705519c79301447cbaaf0e92d6b084d9.md)