# 💉 诺安宠物医院 · 麻醉知情同意与风险告知书（26年标准版）

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**诺安宠物医院 · 麻醉知情同意与风险告知书**

依据 **NY/T 4825—2025《犬猫吸入麻醉操作技术规范》**、**ACVAA 2025 小动物麻醉与镇静监护指南**、**2020 AAHA/AAFP 犬猫麻醉与监护指南** 编制。

⊢ 带【　　】为现场填写项，带 □ 为现场勾选项；本书须与对应手术/诊疗同意书一并签署。

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## 一、基本信息

**患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】

**主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】　证件号【　　】

**拟实施项目**【　　　　　　】　**麻醉方式**　□ 全身吸入麻醉　□ 全身注射麻醉　□ 局部/区域麻醉　□ 镇静

## 二、麻醉前体格状态评估（ASA 分级）

| 等级 | 身体状态 | 示例 |
| --- | --- | --- |
| I 级 | 健康，无基础疾病 | 年轻健康、择期手术（如绝育） |
| II 级 | 轻度、可代偿的全身性疾病 | 幼龄/高龄、肥胖、轻度心杂音、早期肾病 |
| III 级 | 中度全身性疾病，活动受限 | 已代偿的心脏病、中度贫血/脱水 |
| IV 级 | 重度全身性疾病，持续威胁生命 | 休克、脓毒症、失代偿心/肾病、未控制糖尿病 |
| V 级 | 濒危，不手术预计 24 小时内难以存活 | 严重多器官衰竭、重度创伤 |

> ⊢ ASA 分级越高，麻醉并发症与死亡风险越高。本次评估等级：　□ I　□ II　□ III　□ IV　□ V　（急诊病例加注 “E”）
> 

## 三、麻醉前准备与检查（已完成项打勾）

□ 体格检查　□ 血常规　□ 血液生化　□ 凝血功能　□ 影像（X 光 / 超声）　□ 心脏评估（心电 / 心脏超声）　□ 其他【　　】

□ 术前禁食 【　　】 小时（幼龄、糖尿病等特殊病例遵医嘱）；一般不禁水或仅短时禁水　□ 已建立静脉通路　□ 已给予术前镇静/镇痛用药

## 四、麻醉全程监护（连续护理过程：麻醉前 — 诱导 — 维持 — 恢复）

依据 ACVAA 2025 指南，由专人全程监护下列指标，急救药品与设备全程备用：

- **循环**：心率/心律、血压、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CRT）
- **氧合**：脉搏血氧饱和度（SpO₂）
- **通气**：呼吸频率、呼气末二氧化碳（EtCO₂）
- **体温**：持续保温，预防低体温
- **麻醉深度**：反射、眼位等；必要时监测神经肌肉阻滞

## 五、风险告知（重点）

麻醉与手术存在固有风险，即便操作规范、监护到位，仍可能发生不可预料的意外。可能出现：

- 过敏 / 特异质反应、心律失常、血压异常、呼吸抑制
- 低体温、低血糖、误吸、苏醒延迟或苏醒期躁动
- 原有基础疾病（心、肝、肾、呼吸道等）于围麻醉期加重
- 极端情况下发生心跳呼吸骤停乃至死亡

> 高龄、幼龄、肥胖、短头品种、急诊及危重（ASA III 级以上）病例风险显著更高。
> 

## 六、心肺复苏（CPR）授权

若术中发生心跳呼吸骤停：　□ 同意全力抢救（CPR）　□ 不同意 CPR　□ 由现场兽医视情况判断

## 七、主人确认

本人已充分理解上述麻醉方式、监护安排及风险，确认所提供患宠信息真实，自愿选择并承担相应风险；本人就疑问已与兽医充分沟通并获满意解答。

术中紧急联系人 / 电话（可随时联系）：【　　　　】

宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　　日期：＿＿＿＿＿＿

主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　麻醉负责人：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿